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男性乳腺疾病

相关知识

男性青春期乳房发育是指男性在青春发育时,乳腺组织良性增生所导致的一侧或两侧乳腺的增大。一般发生在12~16岁,增大的乳腺组织一般不超过3cm,可能是不对称的,并有轻度触痛,大多持续12~18个月,随男性性发育的成熟而逐渐缩小至消失,也有的持续2~3年,甚至长期存在。

病因

男性青春期乳房发育一般认为是由于青春期时出现一过性雌激素与雄激素的不平衡导致,雌激素先达到成年期水平而雄激素较晚达到成年期水平。但需要鉴别以下疾病:

1.睾丸肿瘤及女性化肾上腺皮质肿瘤

病人可伴有男性乳房发育。是由于肿瘤组织产生过多雌激素及周围组织芳香化作用增强所致。

2.性腺功能减退和雄激素不敏感综合征

由于先天发育异常或睾酮生物合成酶缺陷及由于感染、化疗、外伤导致睾丸功能异常多伴有男性乳房发育。其中一个重要病因是克氏综合征。

3.性腺外组织对雌激素前体芳香化作用增强

可见于多种疾病,如肥胖症、肝病、甲亢等。

4.药物因素

如雄激素、合成类固醇激素、雌激素、酮康唑等。

临床表现

青春发育期的男孩常可出现无明显激素异常的乳房女性化,有时可持续至青春期后。如果有其他病因可有相应临床表现,如患者有时具有女性化征象,如声音尖锐、无胡须、无喉结、臀部宽阔等,同时伴有生殖器畸形,如假两性畸形、尿道下裂或隐睾等。

检查

不严重没有其他伴随临床表现的患者一般不需要行过多检查。必要时做各种激素的测定和生化检查,包括肝肾功能、甲状腺激素、LH、FSH、泌乳素、睾酮和雌二醇等。必要时应进行睾丸B超及肾上腺CT或MRI检查以除外睾丸、肾上腺等组织的肿瘤。

  • 体检时注意甲状腺、睾丸、外阴及腹内肿物的有关体征;
  • 抽血测定肝肾功能;
  • 测体内激素水平:血LH、FSH、泌乳素、睾酮、雌二醇、β-HCG和甲状腺激素等;
  • 进行性染色质检查;
  • 肾上腺CT扫描;
  • 鞍区MRI;
  • 乳腺和睾丸超声。
  • 诊断

    详细的病史包括营养史、生长速度、体重的增加、乳房发育开始的时间,用药物或某些饮料、家族史。体格检查包括测量身高、体重、上部量/下部量、青春期第二性征的发育。乳房组织质地不均匀和不规则。

    治疗

    生理性者大多能自行消退,一般不需治疗。药物引起者停药后即可消失,病理性者着重治疗原发病。

    1.药物治疗

    • 选择性雌激素受体拮抗剂 如三苯氧胺(Tamoxifen)。
    • 雄激素治疗 对雄激素缺乏者可以减轻乳腺发育,但在雄激素水平正常的患者中常因雄激素在体内转化为雌激素反而加重乳腺发育并不推荐。
    • 芳香化酶抑制剂如睾内酯 能抑制体内雄激素的芳香化,从而减少雌激素的生成。

    2.外科治疗

    若男子乳房过大、胀痛不适引起精神负担者,经药物治疗无效或疑有肿瘤者,乳腺发育超过12个月,睾丸大小已经达到成年人大小可以考虑手术治疗。手术可通过乳晕下切口作皮下乳腺切除术。但术后可有乳头内陷或歪曲伴感觉减退,瘢痕明显,可使用脂肪抽吸术治疗,术后乳房形态自然,瘢痕小而隐蔽。

    男性乳腺发育(gynecomastia)是常见的临床问题。病人关心的问题是:带来不适,影响美观,怀疑癌肿。医生关心的问题则是:是否为某一隐匿肿瘤的最初表现,或是某一严重疾病的临床表现以及区分是特发性,生理性还是病理性的男性乳腺增生症。 一般认为男性一生中除了3种情况(新生儿的一过性乳腺增生症,青春期乳腺增大和偶尔发生在老年男性的乳腺增生)外,可触摸到乳腺组织即视为异常。
    症状体征

    男子出现单侧或双侧可触及的乳腺组织,呈圆盘状结节或弥漫性增大,有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感隐痛不适或触痛,少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。器质性疾病引起的病理性男子乳腺发育症还有原发病的临床表现。

    用药治疗

    1.庚烷酸双氢睾酮  200mg,每3~4周肌注1次。一组报道治疗3个月,乳腺缩小67%~78%,治疗期间血浆DHT升高,LH,FSH,T和E2水平受抑制,停药2个月后恢复正常,追随观察6~15个月,病情无反复。目前,仍在试验阶段,尚无DHT制剂上市。

    2.他莫昔芬(三苯氧胺) 能与靶组织的雌激素受体结合,阻断雌激素的作用。常用剂量20mg/d,分次口服。有人报道服药1个月乳腺即有明显缩小,效果不显著者可适当提高剂量。

    3.氯米芬  作用机制和他莫昔芬(三苯氧胺)相似。口服50~100mg/d,约70%的患者有不同程度的疗效。

    4.睾酮内酯  抑制芳香化酶,阻断睾酮在外周转化为E2。有人报道450mg/d,分次口服,有明显疗效。未发现不良反应。服药后4A水平显著增高,T,DHEA和E1轻度增高,4A/E1比值增高,LH,PRL和E2水平无明显变化。

    5.中药  中医认为男子乳腺发育症是肝气郁结、痰湿内蕴所致,治法宜用疏肝理气,健脾化痰之剂。有人报道逍遥散有效率可达90%,可惜缺乏对照。

    6.乳腺成形术  由于男子乳腺发育症长期延宕后的不可逆性,乳腺成形术仍是治疗本病的重要手段,一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织。

    饮食保健

    多以清淡食物为主,注意饮食规律。

    预防护理

    停服和停止使用可能引起男性乳腺发育的药物。必要时应在正规医院医生指导下使用,并定期做检查。

    病理病因

    女性乳腺的生长有赖于雌激素的作用。给予男子雌激素亦可导致乳腺发育,而且在组织学上和其他原因引起的男子乳腺发育不能区别。因此,可以认为所有的男子乳腺发育都是由于雌激素分泌增多或雄激素/雌激素比值降低所致。雌激素过多是男子乳腺发育症的主要原因,给男性外源性雌激素制剂,如前列腺癌患者用雌激素治疗,转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症。

    疾病诊断

    详尽地了解患者的服药史有助于确定药物引起的男子乳腺发育症。仔细的体检,包括第二性征、睾丸和体型,加上性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。皮质醇及ACTH,17-OHP,17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定可评价先天性肾上腺皮质增生。如果上述各种检查结果都正常,则可以诊断为特发性男子乳腺发育症。

    检查方法

    实验室检查:

    1.性腺素测定、促性腺素测定。有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能减退症。

    2.肝、肾功能检查。有助于诊断肝和肾功能衰竭。

    3.皮质醇与ACTH,17-OHP、17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定。可评价先天性肾上腺皮质增生。

    其他辅助检查:

    1.乳腺B超,乳腺X线照相。可以区别脂肪和乳腺组织,及时排除乳腺癌。

    2.乳腺组织病理检查,进一步确诊。

    并发症

    目前无相关临床资料。

    预后

    使用庚烷酸双氢睾酮可提高体内睾酮水平,不被芳香化酶转化为E2。1组报道治疗3个月,乳腺缩小67%~78%。治疗期间血浆DHT升高,LH,FSH,T和E2水平受抑制,停药2个月后恢复正常,追随观察6~15个月,病情无反复。

    发病机制

    女性乳腺的生长有赖于雌激素的作用。雌二醇对男性乳腺如同女性一样,具有促进生长发育的作用。给予男性雌激素亦可导致乳腺发育,而且在组织学上和其他原因引起的乳腺发育不能区别。

    在各种原因引起的男性乳腺增生症中,血浆泌乳素水平通常是正常的。使用抗精神病药物后血浆泌乳素水平持续增高者,以及男性垂体泌乳素瘤患者绝大多数不会发生乳腺增生症。因此,泌乳素在本病的发生中不起直接作用。这与在乳腺发育中泌乳素不起直接作用是一致的。垂体泌乳素瘤和高泌乳素血症男性患者中少数出现乳腺增生,其机制为垂体肿瘤压迫刺激或高泌乳素水平直接影响了促性腺激素的分泌,出现继发性睾丸功能减退。有些乳腺增生症患者泌乳素水平可轻度增高,但这是高雌激素血症的后果。

    1.生理性男性乳腺增生症

    在男性一生中,有3个阶段出现的乳腺发育是属于生理性的:

    ①新生儿乳腺增生症。约有50%以上的新生儿出生时乳腺增大,这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环,作用于乳腺组织引起的。通常在数周内消退,个别病例持续稍长一些。

    ②青春期男性乳腺增生症。正常男性青春期阶段可出现一过性乳腺增生,发生率约39%(也有高达50%~70%的报道,另有一些统计数字低一些)。出现青春期男性乳腺增生症的年龄多在13~14岁,多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称,一侧较另一侧大,增生出现的时间两侧也可不一致。可伴疼痛,无红肿,持续数月至1~2年,绝大多数在20岁前增生的乳腺自然消退,仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。极少数男孩一侧或双侧乳腺增生可以比较显著,类似少女乳房(青春期巨乳症)并可一直持续到成人阶段。

    青春期乳腺增生的确切原因还不清楚。在男孩血浆睾酮达到成人水平之前,血浆雌二醇浓度已达到成人水平,因而雌激素/雄激素比值增高。有些研究发现伴乳腺增生症的男孩的平均血浆雌二醇水平较高。因此,伴乳腺增生症的男孩,其血浆睾酮和雌二醇的比值以及肾上腺雄激素与雌酮的比值较低。此外,青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强,局部雌激素形成增多,导致青春期乳腺增生。    老年男性乳腺增生症,健康老年男性可发生乳腺增生症,也可以是某种疾病的表现,但要首先排除器质性疾病可能。老年男性乳腺增生症的发生率较高,一组老年男性尸检的结果为40%。另一报道在50~69岁的住院男性中高达72%。但老年男性常有各种疾病,如心血管疾病、肝脏病、肾脏病,而且常服用多种药物,这些因素均有可能引起乳腺增生。

    关于老年男性乳腺增生症的原因有以下解释:老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降,雌激素和雄激素的代谢已发生变化,包括血浆总睾酮下降,血浆游离睾酮降低,血浆睾酮结合球蛋白升高,老年人身体组织中脂肪含量增高,使外周组织的芳香化酶作用增强,雄激素与雌激素的比值降低,血浆LH和FSH升高,血浆睾酮的昼夜节律变化消失或减弱等。老年人出现的上述变化,足以使乳腺组织中睾酮与雌二醇的比例发生改变,从而使乳腺组织增生。

    2.病理性男性乳腺增生症 

    主要为引起睾酮生成不足,或其作用减弱,或雌激素产生过多的疾病或某些药物。

    (1)雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感:如Klinefelter综合征、无睾症、雄激素不敏感综合征等患者,因雄激素低下,使垂体促性腺激素增加或雄激素对受体不敏感,雌雄激素比例失调,促使乳腺增生。

    (2)克隆核型异常:有些男性乳腺发育是由于克隆核型(clonal karyotype)异常所致,如12p缺失、9、17、19和20号染色体单体,有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤。

    (3)雌雄激素平衡失调:主要见于

          ①肝硬化、酒精中毒。肝功能减退,雌激素降解减弱。同时雄激素的芳香化作用增强,使雌激素相对增多。

          ②甲亢。约有10%男性甲亢患者有乳腺发育。甲状腺激素可引起TeBG增加(结合睾酮增多、游离睾酮减少大于游离E2)和对外周芳香化酶也有促进作用,使睾酮转化E2增多。此外,甲亢对Leydig细胞功能下降造成比值增高。

          ③慢性肾功能衰竭。有毒物质堆积抑制睾丸功能,睾酮水平降低,同时LH、FSH升高伴泌乳素升高。

          ④营养不良。可致雄激素合成下降,垂体促性腺激素合成和分泌受抑制。当营养改善后,这种抑制作用消失。

    (4)雌激素产生增加:见于睾丸肿瘤。